Kasus Penipuan Medicare Advantage Baru Menargetkan Data Mining : Tembakan

Gugatan perdata yang diajukan oleh Departemen Kehakiman AS minggu ini menghubungkan tagihan pasien yang dilebih-lebihkan dengan “puluhan juta” dalam biaya berlebih oleh rencana Medicare Advantage. Tim analitik data memfasilitasi penipuan tersebut, menurut gugatan itu.

John Lund/Getty Images


sembunyikan teks

beralih teks

John Lund/Getty Images

Gugatan perdata yang diajukan oleh Departemen Kehakiman AS minggu ini menghubungkan tagihan pasien yang dilebih-lebihkan dengan “puluhan juta” dalam biaya berlebih oleh rencana Medicare Advantage. Tim analitik data memfasilitasi penipuan tersebut, menurut gugatan itu.

John Lund/Getty Images

Departemen Kehakiman menuduh rencana asuransi kesehatan New York bagian utara untuk manula, bersama dengan perusahaan analitik medis yang berafiliasi dengan asuransi, menipu pemerintah hingga puluhan juta dolar.

Pengaduan perdata tentang penipuan, yang diajukan minggu ini, adalah yang pertama oleh pemerintah federal yang menargetkan perusahaan penambangan data karena diduga membantu program Medicare Advantage untuk memainkan peraturan penagihan federal dengan cara yang memungkinkan rencana tersebut untuk membayar terlalu mahal untuk perawatan pasien.

Gugatan tersebut menyebutkan sebagai terdakwa perusahaan peninjau catatan medis DxID dan Asosiasi Kesehatan Independen, dari Buffalo, yang mengoperasikan dua rencana Medicare Advantage. Betsy Gaffney, pendiri dan CEO DxID, juga disebutkan dalam gugatan tersebut. DxID, yang ditutup pada Agustus, dimiliki oleh Independent Health melalui anak perusahaan lain.

Paket Medicare Advantage dibayar lebih untuk pasien “sakit”

Pusat Layanan Medicare & Medicaid, atau CMS, membayar rencana kesehatan menggunakan formula kompleks yang disebut “skor risiko”, yang dimaksudkan untuk memberikan tingkat yang lebih tinggi untuk pasien yang sakit dan lebih sedikit untuk mereka yang sehat. Perusahaan penambangan data menyisir catatan medis elektronik untuk mengidentifikasi diagnosis yang tidak terjawab — mengantongi hingga 20% dari pendapatan baru yang dihasilkannya untuk rencana kesehatan.

Tetapi DOJ menuduh bahwa ulasan DxID memicu “puluhan juta” dolar dalam biaya berlebih ketika diagnosa yang hilang itu diisi, melebih-lebihkan seberapa sakit pasien atau termasuk biaya untuk kondisi medis yang tidak dimiliki pasien.

Dalam sebuah email, Frank Sava, juru bicara Independent Health, mengatakan kepada kami: “Kami mengetahui keluhan DOJ yang diajukan kemarin malam dan akan terus membela diri dengan penuh semangat terhadap tuduhan tersebut. Karena ini adalah kasus terbuka, saya tidak dapat berkomentar lebih jauh.”

Pengacara Gaffney tidak menanggapi permintaan komentar.

Keluhan DOJ memperluas gugatan pelapor 2012 diajukan oleh Teresa Ross, mantan petugas kode medis di Group Health Cooperative di Seattle, salah satu program kesehatan tertua dan paling bergengsi di negara itu.

Ross menuduh bahwa Group Health mempekerjakan DxID pada tahun 2011 untuk meningkatkan pendapatan. Perusahaan mengajukan lebih dari $30 juta dalam klaim penyakit baru kepada Medicare atas nama Group Health untuk 2010 dan 2011, banyak di antaranya tidak valid, menurut Ross.

Seorang pasien dengan “watak luar biasa cerah” mendapat label “depresi berat”

Misalnya, dia menuduh bahwa rencana itu disebut “depresi berat” pada seorang pasien yang digambarkan oleh dokternya memiliki “watak yang luar biasa cerah”. Group Health, sekarang dikenal sebagai Kaiser Foundation Health Plan of Washington (sebuah perusahaan yang tidak terkait dengan Kaiser Health News atau Kaiser Family Foundation), membantah melakukan kesalahan. Namun pada November 2020 pihak asuransi mapan kasus dengan membayar $ 6,3 juta.

Sekarang DOJ mengambil alih kasus ini dan menargetkan DxID untuk pekerjaannya atas nama Group Health dan Independent Health. DOJ menuduh bahwa DxID mengirimkan ribuan kode kondisi medis “tidak didukung” atas nama Independent Health dari 2010 hingga 2017.

“Semoga kasus ini mengirimkan pesan bahwa perusahaan coding yang ada hanya untuk memperkaya diri sendiri dengan melanggar banyak, banyak aturan CMS akan menghadapi konsekuensi,” kata Max Voldman, seorang pengacara yang mewakili Ross.

Timothy Layton, seorang profesor kebijakan perawatan kesehatan di Harvard Medical School yang telah mempelajari kebijakan pembayaran Medicare Advantage, mengatakan dia belum pernah melihat pemerintah mengambil tindakan hukum terhadap perusahaan analisis data sebelumnya.

“Mereka sering kali melakukan banyak pengikisan untuk [billing] kode, jadi saya tidak akan terkejut jika mereka mendapat pengawasan lebih lanjut,” kata Layton.

“Mengatur rekam medis pasien untuk memulai … diagnosis ‘baru'”

Dalam pengaduan hukum yang diajukan Senin, DOJ menuduh bahwa Gaffney menyebut alat penghasil pendapatan DxID sebagai “terlalu menarik untuk dilewatkan.”

“Tidak ada biaya di muka, kami tidak dibayar sampai Anda dibayar dan kami mengerjakan persentase dari pemulihan yang terbukti sebenarnya,” tulisnya, menurut pengaduan.

Gugatan setebal 102 halaman menggambarkan proses peninjauan grafik DxID sebagai “penipuan,” dan mengatakan itu “bergantung pada ‘trolling’ catatan medis pasien untuk mendapatkan, dalam banyak kasus, diagnosis ‘baru’ secara eksklusif dari informasi yang berasal dari sumber yang tidak diizinkan.”

Keluhan tersebut menyebutkan kondisi medis yang dikatakan dilebih-lebihkan atau tidak didukung oleh catatan medis, seperti tagihan untuk pengobatan depresi kronis yang telah diselesaikan. Ini juga mengutip klaim yang diduga tidak didukung untuk gagal ginjal, bentuk paling parah dari penyakit ginjal kronis. Gugatan itu menuduh bahwa Gaffney mengatakan kasus-kasus ini “bernilai banyak uang untuk IH [Independent Health] dan mayoritas orang (di atas) 70 memilikinya pada tingkat tertentu.”

Keluhan tersebut mengatakan bahwa CMS akan mencoba untuk memulihkan uang yang dibayarkan ke rencana kesehatan secara tidak benar seandainya diketahui tentang taktik DxID dan “sekarang telah melakukannya melalui gugatan ini.”

DOJ mencari ganti rugi tiga kali lipat dalam gugatan False Claims Act, ditambah hukuman perdata yang tidak ditentukan untuk setiap pelanggaran hukum.

Medicare Advantage, alternatif pribadi yang berkembang pesat untuk Medicare asli, memiliki terdaftar lebih dari 26 juta orang, menurut AHIP, sebuah kelompok perdagangan industri.

Meskipun populer di kalangan manula, Medicare Advantage telah menjadi target banyak pemerintah investigasi, Departemen Kehakiman dan pelapor tuntutan hukum dan Medicare audit. Satu 2020 laporan perkiraan pembayaran yang tidak tepat untuk rencana mencapai $16 miliar tahun sebelumnya.

Setidaknya dua lusin kasus pelapor, beberapa berasal dari tahun 2009, telah menuduh penipuan oleh rencana Medicare Advantage terkait dengan memanipulasi skor risiko pasien untuk meningkatkan pendapatan.

Pada bulan Juli, DOJ melakukan konsolidasi enam kasus-kasus seperti itu terhadap rencana kesehatan Kaiser Permanente;. pada bulan Agustus, Sutter Health yang berbasis di California setuju untuk membayar $90 juta untuk menyelesaikan kasus penipuan serupa. Permukiman sebelumnya berjumlah lebih dari $300 juta.

Berita Kesehatan Kaiser adalah ruang redaksi nasional dan independen editorial dari Kaiser Family Foundation. KHN tidak berafiliasi dengan Kaiser Permanente.

We will be happy to hear your thoughts

Leave a reply

DETEKSIMALUT.COM PARTICIPE AU PROGRAMME ASSOCIÉ D'AMAZON SERVICES LLC, UN PROGRAMME DE PUBLICITÉ AFFILIÉ CONÇU POUR FOURNIR AUX SITES UN MOYEN POUR GAGNER DES FRAIS DE PUBLICITÉ DANS ET EN RELATION AVEC AMAZON.IT. AMAZON, LE LOGO AMAZON, AMAZONSUPPLY ET LE LOGO AMAZONSUPPLY SONT DES MARQUES COMMERCIALES D'AMAZON.IT, INC. OU SES FILIALES. EN TANT QU'ASSOCIÉ D'AMAZON, NOUS OBTENONS DES COMMISSIONS D'AFFILIATION SUR LES ACHATS ÉLIGIBLES. MERCI AMAZON DE NOUS AIDER À PAYER LES FRAIS DE NOTRE SITE ! TOUTES LES IMAGES DE PRODUITS SONT LA PROPRIÉTÉ D'AMAZON.IT ET DE SES VENDEURS.
Deteksimalut